医療法人社団五稜会病院｜北海道札幌市北区｜精神科・心療内科・消化器内科・内科

　当院では患者様以外の方が診断書等をお申し込みする場合、委任状（当院所定）が必要です。
　当院で委任状確認後、当院より患者様にご本人確認のご連絡をいたします。定期通院されている方は、診断書のご依頼の前に、患者様より主治医に診断書作成についてご相談ください。

　下記のものをご用意ください。（下記からダウンロードできます）
・患者様の委任状（当院所定の書式）
・病歴・就労状況等申立書、受診状況等証明書など受診歴や生活状況等がわかる資料
・事前情報シート（※治療状況により、ご記入をお願いする場合があります）

ご不明な点がございましたら、医療相談室までご連絡ください。