診療情報提供に関する手続きの流れ

①診療情報提供を希望される方は、医療相談室までお申し出ください。

➁当院様式の診療情報提供申込書に、必要事項の記載をお願いします。
　（代理人の場合は委任状が必要です）

③開示の可否、開示方法、開示に要する期間等、診療情報提供委員会にて審議を行い、後日結果をお知らせいたします。
※審議までに約１週間前後、開示に１～２ヶ月要することがあります。

【料金について】
〇謄写　１枚単価（コピー枚数により変動）×枚数＋消費税
〇要約文　１通　10,000円

※当院における診療情報提供規約など、詳細につきましては、「五稜会病院診療情報提供指針」を併せてお読みください。

ご不明な点がございましたら、医療相談室までお問合せください。

五稜会病院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和５年4月１日

五稜会病院診療情報提供指針

診療情報の提供は、患者さんが診療の内容を十分に理解し、医療従事者と相互に信頼関係を保ちなが
ら、協働して病気を克服することを目的としています。この診療情報提供に関しては原則として日本医
師会が定めた「診療情報の提供に関する指針」に則っております。しかし、精神科ではとくに個人のプ
ライバシーに関する情報や第三者からの情報も多く、その運用において厳しい配慮が要求されますので、
以下のような条件のもとで診療情報の提供をさせていただくことになります。どうぞ、ご理解下さい。

記
1．診療情報の提供を申し出ることのできる方（以下「申し出者」）は以下の方です。
（1）患者さん本人
（2）患者さん本人から代理権を与えられた親族
（3）法定代理人、任意後見人
（4）患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんのお世話をしている親族およびこれに準ずる縁故者

なお、患者さんが転医するときや、後日転医先の医師から提供の要請があった場合には、患者さんに同意を得た上で診療情報を提供いたします。

2．診療情報提供の方法
口頭による説明、説明文書や要約書の交付、診療記録等の開示（閲覧、謄写）等、具体的状況に即した適切な方法で行います。

3．診療情報提供の可否
診療情報提供の申し出があった場合、提供の可否を五稜会病院診療情報提供委員会にて検討いたします。ただし、次のような場合には、診療情報の提供、診療記録等の開示の全部または一部をお断りさせていただきます。
（1）診療情報の提供が、患者さん本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき
（2）対象となる診療情報が、第三者の利益を害する恐れがあるとき
（3）医療従事者の主観的評価・感想・思考過程などの評価観察情報が、患者さんと信頼関係を著し
く損なう恐れがあるとき
（4）法的に定める保管期間を過ぎた、診療情報提供の申し出であるとき
（5）上記（1）（2）（3）（4）のほか、診療情報の提供が不適当とする事由があるとき

4．遺族に対する診療情報の提供
ご遺族の申し出に対して死亡に至るまでの診療経過、死亡原因などについての診療情報を提供いたし
ます。なお、診療記録等の開示を求めることができるのは法定相続人に限定します。何れの場合にも、
上記3．および故人の尊厳に十分配慮した提供をいたします。

5．診療情報提供の請求手続きは必ず書面で行って下さい。
当院が定めた書式により、請求して下さい。診療情報提供のために要する費用はすべて請求者の負担
となります。提供の可否はできるだけ速やかに決定し、日時、場所、方法などは追ってお知らせいたします。
6．当院はできる限りの診療情報提供に努めています。ご不明の点は何でも医師、その他の職員にお尋
　　ね下さい。

お互いに情報を共有し、より良い信頼関係のもとで治療を進めて行きたいと願っています。
なお、診療情報の提供についてご不満のある場合には、都道府県医師会に苦情受付窓口および苦情処理機関が設置されておりますので、お申し出下さい。

公益社団法人　日本精神科病院協会
医療法人社団　五稜会病院
院長　中島　公博