【宛先】病院名　五稜会病院

生年月日　　昭和・平成・令和　　　年　　　月　　　日　生（　　歳）
住　所　　〒

電　話　番　号

委任状の他に、患者さんと代理人との関係を証明できるものの提出を求めることがあります。

を申請する件

私に関する診療記録等の提供

患者本人との関係(　　　　　　　　　　　)

私は

代理人氏名

五稜会病院　2019.04.01改訂
　　　　　　2025.03.01改訂

管理者　中島公博殿
生年月日　　昭和・平成・令和　　　　年　　　月　　　日　生（　　　歳）
住　所　　〒

委　任　状

令和　　年　　月　　日

電話番号

を代理人として次の事項を委任します。

記

1診療記録等の説明
2検査結果の説明
3診療経過の要約書
4診療記録等の閲覧
5診療記録等の謄写
6その他（　　　　　　　）

委任者・患者本人
氏名（必ず、患者さん本人がご記入ください）

　　　　　印